Warteliste

 

Bitte beachten Sie, dass die Wartezeit leider
min. 3-6 Monate beträgt!

Wenn Sie trotzdem auf meine Warteliste möchten, tragen Sie sich bitte mit diesem Formular ein:

Anrede:
-Bitte Anrede wählen- Frau Herr
Vorname*:  

Nachname*:  

Straße:

PLZ*, Ort:    


Telefon:

E-Mail:  

Was ist Ihr Thema / Ihre Schwierigkeiten?*:  
-Bitte wählen Sie Ihr Thema- Ängste / Phobien Depression Trauma Zwänge Anderes

Bitte beschreiben Sie Ihr Anliegen/Problem*:  

Wer hat Sie zur ambulanten Psychotherapie empfohlen?
Hausarzt Facharzt KV-Koordinationsstelle Internet Klinik Krankenkasse Partner Freunde Bekannte Selbst Sonstiges